·与风湿的区别
·诊断标准
·类风湿的治疗
·用药介绍
基本概念
类风湿性关节炎又称类风湿(ra)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。
与风湿的区别
类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前，人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展，人们对类风湿也认识得越来越清楚，有关风湿性关节炎与类风湿性关节炎的区别可参考本书其他有关内容。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前，除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外，法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎；德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎；前苏联称之为传染性非特异性多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症。
诊断标准
早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之後才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学院（americancollegeofrheumatology，简称为acr）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。现介绍如下：
(1)美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准
①晨僵。
②至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。
③至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。
④至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。
⑤对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或ＦＤＡ３趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
⑥骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
⑦标准的x线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
⑧类风湿因子阳性。
⑨滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
⑩具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。
⑾皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。
典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：
①晨僵。
②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。
③关节肿胀的病史或所见。
⑤皮下结节(为医生所看到)。
⑤血沉增快，c反应蛋白阳性。
⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。
(2)国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)
①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。
②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。
③实验室检查：rf(类风湿因子)阳性，esr(血沉)多增快。
④x线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎x线所见。
对具备上述症状及体征的患者，或兼有rf阳性，或兼有典型x线表现者均可诊断。并有如下分期。
①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但x线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。
②中期：部分受累关节功能活动明显受限，x线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。
③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，x线片显示关节严重破坏、脱位或融合。
类风湿的治疗
类风湿关节炎规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化方案的治疗原则。每例患者一旦确诊应尽早正规治疗。既要通过一线非甾类抗炎药（nsaids）等缓解关节肿痛和全身症状，又要及时联合慢作用抗风湿药（saards）或称缓解病情抗风湿药（dmards）以控制病情的发展。同时，还必须为患者选择治疗效果最好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。
1、早期治疗
研究证明，关节软骨或骨质破坏可在ra发病3个月内出现。国际公认的ra治疗窗口期为3个月，即在发病3个月开始dmards的治疗。及时正确的应用dmards可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性ra，需试用不同的dmards联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。
2、联合用药
少数轻症ra病例单用一种dmards可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的dmards才能使病情得到控制。临床研究证明，dmards联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且，dmards联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤（mtx）+柳氮磺胺吡啶（ssz）；mtx+羟氯喹（hcq）;ssz+hcq及mtx+ssz+hcq等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在ra的应用日趋广泛，而且，该药可能与mtx、ssz及hcq等有协同作用。此外，环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与dmards联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好，且有一定的肝细胞保护作用，与mtx及ssz等药物联合应用治疗ra可能是一种较好的选择。
美国风湿病学会2002年对ra治疗指南进行了修订。与1996年提出的指南相比，最明显的变化有三点：（1）新增加了5种治疗药物，包括来氟米特，恩利（etanercept）、英非单抗（infliximab）、环胞菌素及米诺环素。（2）将免疫吸附疗法（immunoadsorption）列为ra的治疗方法之一。（3）将mtx的推荐剂量从7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。
在临床上，有些轻症ra患者经一种dmards治疗可能使病情缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予ra患者以足量、足疗程的dmards联合治疗。
3、个体化治疗方案
患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于ra治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免，但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善ra预后的根本所在。
一般可先给患者以疗效较强的nsaids(双氯芬酸或足量cox2抑制剂)，至症状缓解后减至较小剂量，并加用一种dmards。若无不良反应，根据病情可再加一种或两种dmards，直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将dmards改为维持量，以一种或两种dmards配以最小剂量的nsaids直至病情完全缓解。
此外，个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症ra或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联dmards；对有磺胺药过敏史者应避免应用柳氮磺吡啶及西乐葆；年轻的ra患者不用雷公藤；而对于经正规dmards治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性ra个体，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射（<4次/年）得宝松或醋酸去炎松等药物。
4、难治性ra的治疗
难治性ra多指经正规dmards治疗仍不能缓解的ra患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。
(1)新型免疫抑制剂的选择：新型免疫抑制剂可能对难治性ra有效。例如，对经mtx正规治疗无效的患者加用或换用爱若华可使患者的病情明显缓解，血清中抗体的滴度下降。环胞菌素a可使部分经mtx、ssz及hcq等治疗无明显效果的患者的病情减轻。最近的临床观察表明，etanercept等生物制剂对难治性ra有良好的治疗效果。但是，此类药物的不良反应较多。
（2）ctx冲击治疗：近几年来，国内外的不少研究发现，ctx的小冲击（400mg，两周一次）或大剂量（800mg，2-4周一次）的治疗对病情顽固长期不能缓解的ra患者有效。
（3）激素的应用：对于关节肿痛明显、经正规dmards治疗长期不能缓解的难治性ra患者，在无禁忌症的前提下加用小剂量激素（强的松≤10mg）。个别患者可能需要短期应用强的松15-30mg/日，症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射激素。
（4）免疫净化治疗：免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性ra的疗效肯定。但是，必须严格掌握适应症，免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效，血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性ra患者。同时，应强调与两种以上dmards的联合应用，才能达到使病情长期缓解的目的。
（5）外周血干细胞移植：外周血干细胞移植对难治性ra的疗效确切，但部分患者可出现复发，长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险，且费用昂贵，应仅用于其它治疗无效的重症难治性ra。
（6）其它：滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外，放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨喋呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。
5、其它药物的合理选择
非甾类抗炎药（如扶他林等）是缓解ra症状的主要药物。这些药物大多对缓解ra的症状效果明显，起效较快。但是必须尽早加用dmards，并根据病情考虑是否两种甚至三种dmards联合应用。
塞来昔布及罗非昔布等cox2抑制剂的治疗作用与非cox2选择性nsaids的药效相当，但是前者的消化道不良反应明显较少是其优点。因此，cox2抑制剂对消化道反应明显者较为适用。此外，同时服用两种口服型nsaids利少弊多，应予避免。
综上所述，经正规的nsaids及dmards治疗，大多数ra患者均可以完全缓解。而早期规范化的治疗是使患者的病情长期缓解的关键。
用药介绍近年来将治疗ra的药物分为两大类：控制症状药和控制疾病药。由于ra病因不明，故当今并无堪称控制疾病的药。控制症状的抗风湿药分为四类，一、非甾体类抗炎药，通常称一线药，这类药物种类繁多，国内市场已多达数十种，二、类固醇激素，激素是一个非常好的止痛抗炎药，但长期单独使用不能改善病情，反而带来许多副作用，激素作为二线慢作用药起效前的过渡性用是可以的，但用量要小(强的松每日5—10克)，时间不宜太长。在病情较重，伴有关节外表现的患者，短期治疗冲击，并联合二线药治疗是必要的。三、慢作用抗风湿药，通常称为二线药，所谓慢作用药包括抗疟药、金盐、青霉胺和柳氮碘胺毗啶，它们治疗ra起效慢，长期使用对ra病情有一定缓解作用，故也称病情改善药。四、疫抑制剂：常用有氨甲喋吟、环磷酰胺、硫唑嘌吟、雷公藤、青风藤等。
(1)抗疟药
抗疟药有抑制dna、rna及蛋白质的合成，干扰抗原-抗体反应，抑制淋巴细胞转化，抑制中性粒细胞趋化和吞噬作用。稳定溶酶体膜和对抗前列腺素，阻断血小板聚集与粘附作用，因而早已被用于治疗ra，通常用羟氯喹200—400毫克／日，或氯喹250毫克／日，5次／周。长期积累的高浓度，。对视网膜色素层有损害，造成视力减退，直至失明，因而，每6个月必须进行视网膜检查。有心脏病者也应慎用。
(2)金制剂
有注射金和口服制剂金诺芬(商品名瑞得)，其作用机制未明，它可降低炎症血管通透性，减轻炎症细胞浸润，抑制细胞吞噬，抑制溶酶体酶活性等，能减缓粘膜糜烂，使病情改善。瑞得：每次3毫克，每日2次。副反应有痞痒皮疹、口腔炎、腹泻、血小板减少，肾损害，但很少发生。
(3)青霉胺
治疗ra的机制未明，可能与青霉胺的琉基还原作用有关。它可使血浆中巨球蛋白降解，使rf滴度下降，可抑制淋巴细胞转化，使抗体生成减少。能与铜结合而抑制单胺氧化酶及其相应酶的活性。用法：第一个月口服200毫克，每日1次，第2个月250毫克，每日2次，如无效，再加量到250毫克，每日3次，如再无效，一般不宜再加量。如有效，症状改善后减为维持量(250毫克，每日1次)。副作用有白细胞、血小板减少，肾损害、皮疹等。
(4)柳氮磺胺
nk咬治疗有一定疗效，有效率可达76％，其作用机制可能与其代谢产物5-氨基水杨酸和磺胺毗啶有关。可能对免疫系统有影响，口服每日0．25—3．0克，由小剂量开始，逐渐加量到每日3．0克，最多用到每日4．0克，一般8周后可见到疗效。副作用有胃肠道反应、过敏、头痛、眩晕及骨髓抑制。