肾性贫血的诊治
一、肾性贫血的发生机理
（1）epo生成相对或绝对不足，（2）epo活性的降低，（3）rbc寿命的缩短，（4）造血物质的缺乏，（5）失血等其它因素。
二、epo的合成部位和分泌调节
epo是一种糖蛋白激素，刺激rbc前体的分化和增殖。合成部位是肾脏和肝；在肾脏其合成的主要部位是：肾间质的细胞--间质成纤维细胞。epo的表达受氧张力的调节。
三、应用epo的一般规律
1.剂量依赖：不同的个体差异性，如
剂量有效率hct水平
15u/kg25%15-25%
40u/kg52%30-33%
100u/kg90%
150u/kg95%
上述变化和cr、bun、pth无关
2．皮下效果好，至少和iv相同
ivsc
t1/24-9h>24h
高峰浓度高1/10
吸收100%15-95%
从上述情况来看，sc的主要优点是半衰期长
3.给药的次数取决于给药途径
iv3次／w优于1次／w
scqd3次／w
非透析病者4000u／w即可
4.足够的铁储备
⑴新生rbc达到理想hct
⑵新生rbc维持理想hct
⑶成熟rbcrbc的成熟
⑷失血透析、胃肠道等
5.使用的指征贫血是由于epo相对或绝对不足，否则无效或效果欠佳。感染或创伤可降低epo的效能，炎症可降低epo的效应，加大epo用量可克服。
6．使用时机目前国外推荐开始使用促红素的时机：⑴妇女和青春期前患者hct<33%,hb<110g/l。⑵成年男性和绝经期后女性患者hct<37%,hb<120g/l。
四、最佳治疗方案
一影响疗效的因素：最佳的rbc，副作用，经济原因。
二建议的最佳方案
1.首始剂量：100-150u/kg，3次/w；
2.给药途径：sc为非透析、capd和家庭透析，iv为hd；
3.调整方法：每周查hct，并据此每2-4w调整，如果hct↑＞4%或有效2w后，可减少25u/kg，如果4w后，hct无上升，应该增加25u/kg，至于用100u或150u则取决于病人的状况，病情重，需输血者，应用100u，病情轻，则可用50-100u，缓慢升高hct
五、epo的副作用
1.高血压：约23%，当hct>30%时，发生率约66%，其发生机理：周围血管阻力↑、血液粘稠度↑，血管对raa系统敏感性↑、局部舒缩因子失衡。治疗：去除过多的水份、抗高血压药物、减低血液粘稠度的药物、epo减量。或停药、小剂量每日疗法。
2.透析不充分：透析器凝血、rbc↑、超滤↓、透析器堵塞和内瘘血栓形成大约7.5%、抽搐或癫痫发作3%左右(59/2203)但未排除epo治疗前是否有癫痫。流感样症状5%，给药后2h出现，12h消失；肝素用量↑20-40%，高钾血症1.03%(12/1167)
六、影响epo疗效的因素
可分为主要因素和次要因素。主要因素：失血、感染和炎症、恶性肿瘤、甲旁亢伴骨髓纤维化、铝中毒。次要因素：维生素b12或叶酸缺乏、溶血、骨髓功能障碍、红细胞酶的缺陷和hb病
一铁的缺乏
1．铁缺乏的原因：失血、epo治疗后铁的需求↑、尿毒症引起的胃肠症状。
2．体内铁储备的评价指标：血清铁、血清铁蛋白（crf<100ug/ml提示铁绝对缺乏）、转铁蛋白饱和度（正常人<12ng/ml，tsat<15%提示体内铁绝对缺乏）
3．体内铁储备的监测
⑴epo治疗初期或增加epo剂量时：tsat和铁蛋白1次/月，iv给铁者，1次/3月
⑵维持治疗阶段，1次/3月
⑶非epo治疗的crf患者，如果tsat≥20%，铁蛋白≥100ng/ml，1次/3-6月
⑷检查tsat或铁蛋白之前停用铁剂2周。
4．铁剂的补充途径
⑴口服补铁：多数学者认为不能维持足够的储备，常用的有硫酸亚铁、葡萄糖酸铁等。口服补铁的优点：简单、方便、便宜，不足之处：胃肠道反应、吸收欠佳、低效能。口服补铁应注意的问题：①补铁的剂量为200mg/d。②在两次就餐的中间给与，食物中的物质影响铁的吸收。③去掉表面的糖衣。
⑵深部肌肉注射：右旋糖酐铁。主要问题：疼痛、出血（尤其是血小板功能欠佳的病人）、肌肉瘤。
⑶静脉补铁：效果确切，副作用不多。主要的副作用是∶铁剂过敏其它可能的副作用：感染、心血管疾患、铁负荷过重、恶性肿瘤等。治疗前需做首剂试验∶25mg/成人，10mg/儿童。静脉补铁的指征和剂量：①铁蛋白<100ug/l、②转铁蛋白饱和度<20%、③低色素rbc>10%。剂量：①小剂量20-60mg。②中等剂量100-400mg，1次/w。③大剂量500-1000mg。
补铁的可能效应：①减少epo用量；②epo治疗前预防性用药；③功能性或绝对性缺铁预防；④联合用药减少epo的用量。
补铁过程中尚需解决的问题：①药代动力学、②生物相容性、③副作用、④单次最大剂量
5．补铁剂量的调整：⑴口服补铁：每天200mg/成人2-3mg/kg/儿童，⑵透析前、家庭透析或pd患者，如口服不足，可一次性静脉补充右旋糖酐铁500-1000mg，⑶静脉补铁：hd病人多需定期静脉补铁。
具体的调整方案
①tsat<20%，铁蛋白<100ng/ml，50-100mg,qd×10
②tsat>20%,铁蛋白≥100ng/ml，50-100mg,qw×10
③tsat>20%,铁蛋白≥100ng/ml，且hct达到目标值，
维持静脉补铁25-100mg/w，检查tsat和铁蛋白/3月
④tsat>50%,铁蛋白≥800ng/ml，停用3月
如tsat<50%，铁蛋白<800ng/ml，可用1/3的剂量。
二失血
1．失血的原因：反复抽血做检查、胃肠道隐性出血、透析时的残留血。
2．失血的诊断
⑴靠增加epo的剂量维持稳定的hct/hb
⑵突然或显著的hb浓度下降
⑶反复静脉补铁不能增加铁储备
⑷无hb上升的网织rbc计数>3%
三感染：可导致：铁代谢紊乱、细胞因子抑制rbc的生成、网状内皮系统储备铁释放障碍、肠道铁吸收减少、血浆铁清除增加。
四铝中毒：一般不导致epo的完全耐药。措施包括：使用反渗水、避免使用含铝的磷结合剂、去铁胺治疗。
五继发性pth↑：未能证实甲旁亢与epo剂量有直接关系。
六溶血：表现与失血相似，透析器内福尔玛林的残留可介导溶血。
七肿瘤：可加重贫血。
八叶酸和vitb12缺乏较少见。
九营养不良30-50%：低血清白蛋白+低hb血症。
十透析方式：hd和capd。
(十一)epo的剂量：如果排除了铁缺乏、感染、失血等原因，就应该考虑epo剂量的问题。