控告人：（基本情况）

被控告人：（基本情况）

案由：（写明被控告人触犯的罪名）

请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求）

事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果）

证据名称、来源：

此致

　ΧΧΧΧ人民法院

控告人：

年　 月　日

<全文完>