申请人：（基本情况）

申请人对人民法院年月日（　）　字第号，申请再审。

请求事项：

（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）

事实和理由：

（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）

此致

人民法院

附：原审书抄件（或复印件）一份

申请人：

年　月　日