中华人民共和国 海关：

兹有我司 年 月 日一票进口货物，货物情况如下：

品名：

提单号：

报关单：

维修原因

以上情况属实，如有不实，由我司承担一切法律责任与费用。

感谢贵关对我司的一贯帮助和支持，由此给贵关带来的不便之处，敬请谅解!谢谢!

有限公司

年 月 日